Raportul întocmit de vicepremierul Gabriel Oprea privind accidentul aviatic din judetul Cluj

In urma accidentului aviatic care a avut loc in data de 20 ianuarie 2014, vicepremierul Gabriel Oprea a intocmit un raport privind accidentul din judetul Cluj. Astazi, 22 ianuarie 2014, pe site-ul Guvernului Romaniei a fost publicata NOTA privind evenimentul aviatic din data de 20.01.2014, pe care o redam integral:

În baza informatiilor furnizate de Ministerul de Interne, Ministerul Transporturilor, Ministerul Apararii Nationale, Ministerul Sanatatii, Serviciul de Telecomunicatii Speciale, va prezint în continuare date despre aeronava, misiune, echipaj, filmul evenimentelor si concluziile analizei efectuate.

Aeronava tip BN-2, înregistrata YR-BNP, apartinând Scolii Superioare de Aviatie Civila a fost fabricata în anul 1977, în Anglia, având nr. de fabricatie 822.
Masa maxima la decolare este de 2989 kg si poate avea la bord un numar de maxim 8 pasageri +  2 membri ai echipajului.
Documentele de Navigabilitate ale aeronavei sunt în termen de valabilitate, fiind emise astfel:
- Certificat de Înmatriculare emis la data de 05.07.2011 (aeronava a fost înmatriculata în România pentru prima data la data de 01.12.1978)
- Certificat de Evaluare a Navigabilitatii emis la data de 20.12.2013, valabil pâna la data de 27.12.2014.
În ceea ce priveste resursele tehnice si datele de serviciu, acestea sunt urmatoarele:
- Ore de la punerea în serviciu: total 3.350
- Motorul: 500 de ore de la ultima reparatie capitala
- Elicea: aproximativ 300 de ore de la ultima reparatie capitala.

Aeronava este inclusa în Certificatul de Operator Aerian nr. RO-016(a) si Autorizatia de Operator Aerian nr. LA-018, detinute de Scoala Superioara de Aviatie Civila.
Documentele sunt în termen de valabilitate (data de expirare: 05.07.2014). În baza acestor documente de certificare, aeronava a fost abilitata sa efectueze transport aerian comercial de pasageri, servicii medicale de urgenta,  precum si operatiuni specializate de lucru aerian.
Aeronava avea asigurare pentru încarcatura comerciala (pasageri, bagaje, marfa, posta) si raspundere civila fata de terti, aflata în termen de valabilitate (12.05.2014).

În data de 20 ianuarie 2014, aeronava desfasura o misiune umanitara de transport organe umane pe ruta Baneasa – Oradea.
Mentionam ca avionul SMURD, care în perioada 2012 – 2013 a efectuat mai multe misiuni speciale de transport pentru transplant organe si sânge perfuzabil), nu a putut fi utilizat în data de 20.01.2014, deoarece acesta se afla în lucrari de mentenanta obligatorie la Aerostar Bacau.

În ceea ce priveste ECHIPAJUL:
Conform planificarii, pentru data de 20 ianuarie a.c. erau programati pentru asigurarea permanentei, Adrian Iovan - pilot comandant si Petrescu Razvan - copilot.
Comandantul aeronavei, Adrian IOVAN, a detinut pâna la data producerii accidentului functia de Instructor sef avioane la Scoala Superioara de Aviatie Civila si avea o experienta totala de zbor de  peste 16.000 ore.
Copilotul aeronavei, Razvan Gabriel PETRESCU, detinea functia de Instructor zbor avioane la Scoala Superioara de Aviatie Civila si  efectuase, pâna la producerea accidentului aproximativ 1.000 ore de zbor.

PASAGERII au fost: Dr. Radu ZAMFIR
                                Dr. Sorin IANCEU
                                Dr. Valentin CALU
                                Dr. Pavel Constantin PIVNICERU
                                Medic Rezident Aurelia ION.

Potrivit datelor furnizate de institutiile cu atributii, FILMUL EVENIMENTELOR a fost urmatorul:
- La ora 10.50: Aeronava YRBNP tip  BN2 a depus plan de zbor pentru un zbor IFR cu call-sign RFT111 pentru ruta LRBS-LROD  intre orele 13.10-16.10.
Potrivit informa?iilor Ministerului Transporturilor, pilotul comandant a efectuat pregatirea zborului, inclusiv informarea meteo înainte de decolare. Decizia privind amânarea/anularea unui zbor din considerente de siguranta a zborului apartine în totalitate pilotului comandant al aeronavei.
- La ora 13.38: aeronava a decolat.
- La ora 14.35: pilotul a solicitat ROMATSA coborârea la 3050 m, din cauza givrajului  (pelicula de gheata formata pe structura aeronavei), iar ROMATSA l-a informat ca înaltimea minima de siguranta în zona este de 3200 m;
- La ora 14.42: pilotul a solicitat coborârea la 2450 m si a comunicat ca schimba frecventa cu cea a Centrului de Informare a Zborurilor, corespunzatoare zborurilor dupa regulile „la vedere” coborând sub nivelul regulamentar de zbor  controlat de ROMATSA;
- La ora 15.18: fiind la circa 36 KM, dupa ce a trecut de Sibiu, la altitudinea de 2600 metri, nereusind sa contacteze centrul de informare a zborurilor Bucuresti, pilotul a intrat în legatura cu Centrul de control zonal Cluj;
- Intre orele 15.32-15.33, pilotul a încercat sa comunice cu un sector de control al traficului aerian aferent zonei de Nord-Vest a tarii, dar mesajele nu au fost întelese.
- La ora 15.35 ROMATSA solicita pilotului sa comunice pozitia aeronavei, dar apelurile nefiind receptionate, o alta aeronava aflata în zona (BMS 215B), conform procedurilor, a intermediat dialogul cu aeronava aflata în misiunea umanitara. ROMATSA a fost informata ca aeronava în dificultate se afla la altitudinea de 2450 m.
- La orele 15.45 si 15.49 operatorul ROMATSA a încercat sa ia legatura cu aeronava, dar nu a raspuns.

PROCEDURA OPERATIONALA STANDARD
În situatia de fapt data, procedura stabilita de Regulamentul privind gestionarea situatiilor de urgenta generate de producerea unui accident de aviatie civila, aprobata prin HG 741/2008, era urmatoarea:
Alarmarea în cazul situatiilor de urgenta generate de producerea unui accident de aviatie civila se poate face de catre urmatoarele unitati de alarmare (art.12 din Regulament):
- ROMATSA, care asigura în mod continuu serviciul de alarmare în FIR (regiunea de informare a zborului) - Bucuresti. ROMATSA este desemnata si înregistrata la OACI (organiza?ia de avia?ie civila internationala) ca punct de contact pentru cautare si salvare COSPAS/SARSAT;
- STS, prin Sistemul national pentru apeluri de urgenta - 112.

În acest sens, ROMATSA asigura supravegherea continua a transmisiilor radio receptionate de la aeronavele în pericol si, totodata, receptionarea semnalelor emise de echipamentele de locatie pentru situatii de urgenta (ELT) pe frecventele 121,5 MHz si 406 MHz. Orice mesaj receptionat pe aceste canale de la aeronave aflate în pericol în FIR - Bucuresti va fi transmis cu operativitate Centrului de coordonare – ROMATSA (art.13).
Toate unitatile de alarmare mentionate au obligatia ca în momentul în care constata sau primesc informatii referitoare la producerea unui accident de aviatie civila sau când exista suspiciunea producerii unui asemenea accident sa informeze, conform procedurii aplicabile, în mod operativ, Centrul de coordonare – ROMATSA (art.14).
(Conform art.16), În baza alarmei primite de la unitatile de alarmare, Centrul de coordonare – ROMATSA determina zona de cautare a aeronavei disparute si declanseaza operatiunile de cautare prin unitatile operative de cautare, unitati operative ale Ministerului Afacerilor Interne si unitati operative ale Ministerului Apararii, în a caror zona de responsabilitate se presupune ca ar fi avut loc accidentul.
Pe toata perioada actiunii de cautare, unitatile operative de cautare sunt sprijinite de catre unitatile de trafic ale ROMATSA, prin transmiterea de informatii actualizate privind definirea mai precisa a zonei de cautare.
Unitatile operative de cautare si unitatile de trafic ale ROMATSA vor informa în permanenta Centrul de coordonare - ROMATSA, cu privire la derularea operatiunilor de cautare.
Dupa identificarea locului producerii accidentului de aviatie, Centrul de coordonare - ROMATSA va informa în mod operativ comitetul judetean pentru situatii de urgenta sau, dupa caz, Comitetul municipiului Bucuresti pentru situatii de urgenta, precum si inspectoratul judetean pentru situatii de urgenta din judetul pe raza caruia s-a produs accidentul (art.17 alin.1).
În cazul accidentelor produse în zone pentru care nu este necesara declansarea operatiunilor de cautare, inspectoratul judetean pentru situatii de urgenta din judetul pe raza caruia s-a produs accidentul asigura coordonarea operatiunilor de salvare a supravietuitorilor accidentului si informeaza operativ Centrul de coordonare - ROMATSA, precum si comitetul judetean pentru situatii de urgenta sau, dupa caz, Comitetul municipiului Bucuresti pentru situatii de urgenta cu privire la operatiunile desfasurate (art.17, alin.2).
Comandantul actiunii la fata locului pentru salvarea supravietuitorilor unui accident de aviatie civila este desemnat de comitetul judetean pentru situatii de urgenta din judetul pe raza caruia s-a produs accidentul sau, dupa caz, de Comitetul municipiului Bucuresti pentru situatii de urgenta (art.17, alin.3).
Protectia zonei în care a avut loc un accident de aviatie se face în mod operativ de catre unitatile de politie si/sau de jandarmi în a caror zona de responsabilitate s-a produs accidentul, care actioneaza ca unitati de sprijin, în coordonarea comandantului actiunii la fata locului (art.20 alin.1). Toate structurile profesioniste pentru situatii de urgenta, serviciile locale de ambulanta si formatiunile SMURD si, dupa caz, unitatile SALVAMONT vor actiona în coordonarea unitara a comandantului actiunii la fata locului, în scopul salvarii si protectiei supravietuitorilor accidentului de aviatie, pentru acordarea asistentei de specialitate victimelor la locul accidentului, precum si pentru transportul acestora la unitatile de spitalizare, conform planurilor operationale de interventie (art.20 alin.2).

MODUL CONCRET ÎN CARE S-A ACTIONAT
Institutiile implicate în procesul de cautare/salvare au avut la dispozitie date si informatii furnizate de la fata locului de persoanele ranite, neexistând un portofoliu de informatii verificate, care sa permita o evaluare mai corecta a locatiei unde s-a prabusit aeronava. Pe cale de consecinta, s-a actionat atipic în raport cu procedura standard, dupa cum urmeaza:
- În jurul orei 16.01 copilotul RAZVAN PETRESCU l-a sunat pe tatal lui si i-a spus ca au aterizat fortat, între Pestera Scarisoara si localitatea Belis, ca toti sunt în viata si ca el are picioarele rupte;
- La ora 16.05, secretarul de stat dr. Raed ARAFAT - l-a informat despre accident, prin SMS, pe inspectorul general al IGSU – general de brigada Ion BURLUI, ca urmare a convorbirilor telefonice purtate între dr. Zamfir – membru echipa aeronava, dr. Irinel Popescu (Spitalul Fundeni) si dr. Zota (Agentia Nationala de Transplant).
- 16.06: dr. Radu Zamfir (pasager în aeronava) a fost contactat telefonic de catre inspectorul general al IGSU pentru informare preliminara privind starea victimelor si locul accidentului. Doctorul Zamfir a furnizat reperele vizualizate pe ecranul radar al aeronavei (Pestera Scarisoara, localitatea Belis) si a  efectuat evaluarea primara a victimelor si acordarea primului ajutor;
Orele 16.07 – 16.09: Inspectorul general al IGSU dispune constituirea grupei operative si alertarea ISU Alba si ISU Mures pentru declansarea procedurii de cautare-salvare a victimelor accidentului;
- La ora 16.16:26 Serviciul de Urgenta a primit un apel, prin Centrul 112 Cluj/Serviciul de Telecomunicatii Speciale (STS), de la numarul ***, apelant dr. Radu Zamfir, în care a fost anuntata prabusirea unui avion.
Dupa identificarea urgentei, conform procedurilor de operare, apelul a fost transferat catre ISU Cluj (ora 16.20), SJA Cluj (16.20), IPJ Cluj (16.20), IJJ Cluj (16.20), COAP/MApN (16.22 – 16.27), ROMATSA (între orele 16.28 si 16.33), Salvamont Brasov (16,34), Elicopter Târgu Mures.
ACESTA AR FI TREBUIT SA REPREZINTE MOMENTUL DECLAN?ARII PROCEDURII prevazuta de Regulamentul privind gestionarea situatiilor de urgenta generate de producerea unui accident de aviatie civila, aprobat prin HG NR. 741/2008.
Potrivit Regulamentului (art.12), alarmarea în caz de accident aviatic se face de catre ROMATSA si/sau de catre Sistemul national pentru apeluri de urgenta – 112.
Art.16 din acelasi Regulament specifica faptul ca, în baza alarmei primite, Centrul de coordonare – ROMATSA determina zona de cautare a aeronavei disparute si declanseaza operatiunile de cautare prin unitatile operative de cautare în a caror zona de responsabilitate se presupune ca ar fi avut loc accidentul (respectiv Unitati operative ale Ministerului Afacerilor Interne si unitati operative ale Ministerului Apararii Nationale).
În acest caz însa, echipamentele de locatie pentru situatii de urgenta (ELT) ale aeronavei nu au functionat pe frecventa de 406 MHz, prevazuta de Regulament, ci numai pe cea de 121,5 MHz, care nu era apta sa permita localizarea.
Au existat informatii de la aeronave în zbor despre emisia statiei ELT a aeronavei BN2 prabusite, dar nu a exista o informare de la Centrul COSPAS – SARSAT (Centrul de Cautare-Salvare Satelitara), prin Centrul de la Moscova (MCC). Fiind ulterior contactat, de catre ROMATSA, (telefonic si prin e-mail) Centrul de la Moscova nu a comunicat nici un raspuns.
16.20 – Serviciul de Telecomunicatii Speciale a alertat si pus la dispozitie informatia de localizare catre serviciile de interventie: ISU Cluj, IJP Cluj IJJ Cluj, Serviciul judetean de ambulanta Cluj.
Elementele de localizare puse la dispozitie reprezentau pozitionarea pe harta a sectorului transmis de operatorul de comunicatii mobile la initierea apelului catre 112, în limitele tehnice prevazute de lege (sector/celula). Suprafa?a acestui sector este de circa 200 km2, într-o zona muntoasa împadurita.

Doctorul  Radu Zamfir a revenit de mai multe ori cu apeluri catre 112, la orele 16:22:33, 17:30:03, 19:12:39 si 19:31:51.

Pe durata convorbirilor telefonice cu dr. Zamfir s-a facut tot posibilul pentru obtinerea coordonatelor geografice, în baza tipului de terminal telefonic avut la dispozitie de apelant, dar nu au putut fi exploatate facilitatile terminalului mobil care ar fi putut ajuta la localizarea acestuia.
STS a încercat determinarea mai precisa a locului incidentului, inclusiv apelând la sprijinul SNApOPSN (sistemul national de aparare, ordine publica si siguranta nationala), care dispun de capabilitatile specifice de identificare a localizarii, dar nu s-a reusit.
În ceea ce priveste semnalizarile specifice ale aeronavelor aflate în avarie (date de echipamentele de locatie pentru situatii de urgenta ELT), acestea nu pot fi receptionate de catre STS, deoarece furnizarea acestor informatii revine altor institutii.
16.17 – confirmare disponibilitate elicopter IGAv – general mr. Dorel GRADINARU;
16.19 -  ordin alertare forte ISU Bihor;
16.20 – ordin de alertare a fortelor ISU Cluj;
16.29 – MApN a luat legatura cu ROMATSA si a transmis disponibilitatea ministerului de a participa cu forte la actiunile de cautare/salvare.  Seful de tura ROMATSA  a informat ca acestea sunt coordonate de ISU Alba.
16.30 – au fost alertate Centrul de situatii al Guvernului, MApN si COS (Centrul Operational de Salvare) Mures;
16,30 – elicopterul SMURD de la Tg Mures începe misiunea de salvare în zona unde se presupunea ca avut loc aterizarea fortata a aeronavei. Echipajul a efectuat cercetarea în zona însa activitatea a încetat la orele 17,15, datorita conditiilor meteo nefavorabile (ceata, plafon de nori).
16.32 - ordin pre-alertare elicopter ISU Arad.
16:42 - urmare a unor informatii primite ulterior de la apelant dr. Radu Zamfir, cu precizarea ca locul evenimentului ar fi în zona Scarisoara, apelul a fost transferat si catre Centrul 112 Alba, acesta alertând dispeceratele ISU, IJJ, IPJ si SJA Alba.
16.50 – IJJ Alba a demarat activitatile de cautare/localizare a aeronavei
17.00 – Prefectul judetului Alba a solicitat sprijin clubului de off-road pentru facilitarea  transportului în zona.
18.15 – comandantul interventiei – Prim-adjunct al ISU Alba – a dispus organizarea sectoarelor de cautare-salvare, pe directii si formatiuni de interventie:
-   Sud - ISU Alba;
-   Nord – ISU Cluj;
-   Est-Vest – personal Ocol Silvic (padurari);
-   Vest-Est – ISU Bihor.
19.17  - dr. Radu Zamfir revine cu apel de urgenta 112; se  încearca din nou obtinerea de date mai exacte de localizare, apelantul comunicând ca se afla în padure, în zona de panta; de asemenea, se simte miros puternic de benzina. Victimele au aprins un foc la aproximativ 20-30 de metri de avion si încearca sa resusciteze celelalte persoane ranite grav. Apelantul nu poate da detalii legate de repere precise a zonei în care s-a prabusit avionul. Afirma ca se afla la jumatatea distantei între Poiana Horea – localitatea Dârlesti, la limita de judet.
20.15 – IGSU solicita reconfirmarea coordonatelor – în urma rezultatelor actiunii de cautare, Grupa operativa a IGSU solicita Centrului National de Monitorizare a Situatiei Operative/MAI realizarea schimbului de date si informatii cu SRI si STS, pentru localizarea telefoanelor mobile apartinând victimelor pentru identificarea pozitiei aeronavei.
La ora 21:13 un lucrator silvic (Trif Gheorghe), membru al echipei de cautare format din personal silvic, a ajuns la locul incidentului, informatia despre pozitia acestuia fiind comunicata la 112 si transferata dispeceratelor de urgenta.
21.15 – Efectivele participante la actiunea de cautare au fost directionate spre Vf. Petreasa, unde a fost indicat locul de prabusire a aeronavei.
De la momentul identificarii aeronavei, pâna la momentul constituirii punctului medical avansat, fortele de interventie s-au regrupat pentru deplasarea spre locul evenimentului si constituirea unui punct medical avansat în comuna Horea. Distanta între punctul medical avansat si locul prabusirii aeronavei a fost de aproximativ 5 km, conditiile terenului nepermitând amplasarea acestuia la o distanta mai apropiata. În acest interval, efectivele MAI au desfasurat activitati de localizare a aeronavei în cadrul echipelor constituite.
22.05 – începe  transportul victimelor catre drumul forestier, fiind preluate apoi de ambulante si alte mijloace.
22.25 – se constituie un punct medical avansat în comuna Horea pentru asigurarea triajului si stabilizarea victimelor care urmau a fi coborâte de la locul prabusirii si se acorda asistenta medicala de specialitate victimelor.
23.35 - 00.16 – se efectueaza manevre de resuscitare ale persoanei de sex feminin (Aurelia ION) în ambulanta, persoana fiind ulterior declarata decedata.
00.18 – Demararea operatiunilor de înstiintare a familiilor pentru victimele decedate. Inspectorul general al IGSU a solicitat sprijin CNMSO (Centrul National de Monitorizare Situatii Operative) pentru anuntarea rudelor persoanelor decedate în accidentul aviatic, sens în care a fost anuntat Centrul operational al IGPR.
Începând cu ora 01.02 / 21.01.2014, demareaza transportul personalului ranit la UPU Cluj. Transportul se finalizeaza la ora 04.29.
01.55 – echipa de criminalisti, medici legisti si medici de urgenta a sosit la locul epavei. 
03.15 s-a finalizat operatiunea de descarcerare a pilotului avionului si a început coborârea cadavrului pilotului - comandant Adrian IOVAN.
04.00 - DGPMB a comunicat faptul ca au fost anuntate rudele celor doua persoane decedate, Iovan Irina, fiica lui Iovan Adrian, a dnei Grigore Valeria (fosta sotie), respectiv a dlui Ion Victor Alexandru, fratele lui Ion Aurelia. Datele de contact ale rudelor au fost transmise la IGSU.
05.55 - ramân în dispozitiv efective de jandarmi pentru paza aeronavei.

În urma evenimentului aviatic, dupa cum stiti, persoanele salvate au fost: Radu ZAMFIR (Spitalul Fundeni); Valentin CALU (Spitalul Elias); PETRESCU Razvan (copilot); Constantin PIVNICERU (Spitalul Sfânta Maria); Sorin IANCEU (Spital Municipal Beius), iar Adrian IOVAN (pilot-comandant) si Aurelia ION (rezident Spital Fundeni) au decedat.

CONCLUZII

ROMATSA  Bucuresti NU a manifestat  un rol activ în conformitate cu competentele prevazute de lege, NU a luat masurile necesare în vederea stabilirii zonei de cautare a aeronavei disparute si NU a declansat operatiunile de cautare, conform Regulamentului aprobat prin HG 471/2008.
În materialul transmis a apreciat ca: „În cazul acestui tip de incident, în care prin sistemul 112, o persoana de la bordul aeronavei aterizate fortat a comunicat o pozitie a locului incidentului, nu se mai procedeaza la o planificare a cautarii, iar ISU alertate declanseaza operatiunile de deplasare a fortelor si mijloacelor catre locul incidentului în vederea salvarii”.

De asemenea, ROMATSA nu a solicitat, potrivit competentelor, sprijinul Centrului de Operatii Aeriene din cadrul Ministerului Apararii Nationale în vederea furnizarii unor date si informatii relevante identificarii coordonatelor de localizare a epavei aeronavei.

PROPUNERI
Ca urmare a analizei efectuate în conformitate cu procedurile standard reglementate de actele normative în vigoare si având în vedere modul efectiv în care au actionat institutiile cu responsabilitati, putem afirma ca se impune instituirea unei coordonari ferme în situatii similare, revizuirea procedurilor operationale din perspectiva respectarii acestora, precum si implementarea unor sisteme noi care sa asigure în sistem de urgenta stabilirea cu acuratete a locatiilor în care se petrec evenimente aviatice, dupa cum urmeaza:

A. Sistem de localizare a terminalelor mobile în retelele operatorilor de telecomunicatii (pe cheltuiala operatorilor) asemanator obligatiilor prevazute de lege de implementare a functiei legale de interceptare.
B. Implementarea unui sistem cu statii automate meteo si camere WEB pe infrastructura operatorilor de telecomunicatii si STS, în zonele neacoperite de statiile meteo ale Administratiei Nationale de Meteorologie, de regula în zonele montane.
C. Procedura operationala în baza careia structurile responsabile sa solicite date si informatii, iar institutiile cu atributii sa le furnizeze în format integrat.
D. Exercitii de alarmare periodice în scopul verificarii modului de actiune a structurilor cu responsabilitati în situatia producerii unor accidente aviatice în zone dificile.